治験依頼者の方へ
標準業務手順書等
順天堂大学医学部附属練馬病院治験実施規程20191101改訂2.pdf順天堂大学医学部附属練馬病院 治験に係わる標準業務手順書 R6.2.1.pdf
申請書類
※当院は『統一書式』を採用しています。【ファイルを保存する方法】
・Windows
ファイル名を右クリック→「対象をファイルに保存」
・Macintosh
「controlキー」を押しながらファイル名をクリック→「リンク先のファイルをダウンロード」
| 書式番号 | 資料名 | 形式 | |
| 統一書式 | 統一書式一括ダウンロード.zip | ZIP | |
| 統一書式一覧.pdf | |||
| 統一書式1 | 履歴書.doc | WORD | |
| 統一書式2 | 治験分担医師・治験協力者リスト.doc | ||
| 統一書式3 | 治験依頼書.doc | ||
| 統一書式4 | 治験審査依頼書.doc | ||
| 統一書式5 | 治験審査結果通知書.doc | ||
| 統一書式6 | 治験実施計画等修正報告書.doc | ||
| 統一書式8 | 緊急の危険を回避するための治験実施計画書からの逸脱に関する報告書.doc | ||
| 統一書式9 | 緊急の危険を回避するための治験実施計画書からの逸脱に関する通知書.doc | ||
| 統一書式10 | 治験に関する変更申請書.doc | ||
| 統一書式11 | 治験実施状況報告書.doc | ||
| 統一書式12-1 | 重篤な有害事象に関する報告書（医薬品治験）.doc | ||
| 統一書式12-2 | 重篤な有害事象に関する報告書（医薬品治験：詳細記載）.doc | ||
| 統一書式13-1 | 重篤な有害事象に関する報告書（医薬品製造販売後臨床試験）.doc | ||
| 統一書式13-2 | 重篤な有害事象に関する報告書（医薬品製造販売後臨床試験：詳細記載）.doc | ||
| 統一書式14-1 | 重篤な有害事象及び不具合に関する報告書（医療機器治験）.doc | ||
| 統一書式14-2 | 重篤な有害事象及び不具合に関する報告書（医療機器治験：詳細記載）.doc | ||
| 統一書式15-1 | 重篤な有害事象及び不具合に関する報告書（医療機器製造販売後臨床試験）.doc | ||
| 統一書式15-2 | 重篤な有害事象及び不具合に関する報告書（医療機器製造販売後臨床試験：詳細記載）.doc | ||
| 統一書式16 | 安全性情報等に関するの報告書.doc | ||
| 統一書式17 | 治験終了（中止・中断）報告書.doc | ||
| 統一書式18 | 開発中止等に関する報告書.doc | ||
| 統一書式19-1 | 重篤な有害事象及び不具合に関する報告書（再生医療等製品治験）.doc | ||
| 統一書式19-2 | 重篤な有害事象及び不具合に関する報告書（再生医療等製品治験：詳細記載）.doc | ||
| 統一書式20-1 | 重篤な有害事象及び不具合に関する報告書（再生医療等製品製造販売後臨床試験）.doc | ||
| 統一書式20-2 | 重篤な有害事象及び不具合に関する報告書（再生医療等製品製造販売後臨床試験：詳細記載）.doc | ||
| 参考書式1 | 治験に関する指示・決定通知書(39.5 KB) | ||
| 参考書式2 | 直接閲覧実施連絡票(52.0 KB) |
平成28年5月以降に締結した治験
お問い合わせ先
順天堂大学医学部附属練馬病院GCPセンター
03-5923-3111
03-5923-3111