診療記録等の提供に関するご案内

診療記録等の提供に関するご案内

当院では、「順天堂大学医学部附属の医療機関における診療情報提供に関する指針」に基づき、診療記録等（診療録、看護記録、X線写真等、生理機能検査等）の開示を行っています。なお、「順天堂大学医学部附属の医療機関における診療情報提供に関する指針」は、診療情報を提供することにより、患者と医療従事者が診療情報を共有し、もって相互の信頼関係を深めることにより、質の高い医療提供を実現することを目的としています。

１．開示請求できる方

  1. 患者本人
  2. 患者の法定代理人（親権者、未成年後見人、成年後見人）
    ※満15歳以上の未成年は、疾病の内容によっては本人のみの請求を認めることができます。
  3. 患者の代理権を得た任意代理人（親族、弁護士、保険会社等）
  4. 死亡患者の法定相続人、及びこれに準ずる者

２．申請時に必要な書類

（１）開示申込書
当院所定の開示申込書

（２）身分証明書類等
（運転免許証、パスポート、マイナンバーカード、住民基本台帳カード等、顔写真付きのものが好ましい。）
※証明書類の原本を提示してください。提示された書類は、写しを取った後に返却します。
開示請求できる方
開示請求に必要な書類
①患者本人1.開示申込書
2.身分証明書
②患者の法定代理人
（親権者、未成年後見人、成年後見人） 		1.開示申込書
2.患者本人の身分証明書
3.開示請求者の身分証明書
4.法定代理人であることを証明する書類
③患者の代理権を得た任意代理人
（親族、弁護士、保険会社等）

1.開示申込書
2.開示請求者の身分証明書
3.委任状または同意書（任意様式）
④死亡患者の法定相続人、及びこれに準ずる者 1.開示申込書
2.開示請求者の身分証明書
3.患者との続柄を証明する書類 *1
4.死亡患者の法定相続人からの委任状
（弁護士、保険会社等からの申請の場合）
*1 ：戸籍謄本、住民票、改製原戸籍、登記事項証明書等、いずれか1通

３．開示ができる範囲

2005年7月1日以降の診療に関する記録で、医師法に基づく保存期限の5年を経過していないもの。

４．開示ができない場合

次に掲げる事由に該当する場合には、開示請求に応じられないこともあります。

  1. 診療記録等の開示が、第三者の利益を害する恐れがある場合
  2. 診療記録等の開示が、患者様本人の心身の状況を著しく損なう恐れがある場合
  3. 診療記録等の開示が、不適当とする相当の事由がある場合

５．開示に伴う経費

開示費用（税込）
開示手数料4,400円
診療記録等（診療録・看護記録）【印刷（紙）】275円(1～50枚)
以降、50枚ごとに550円
例）75枚の場合：275円+550円
【電磁的記録（PDF）】1,100円(データ作成料)+550円/枚（CD-RまたはDVD-R）
画像（X線/CT/MRI等）550円/枚（CD-RまたはDVD-R）
郵送料レターパック（赤）または簡易宅配便
※レターパック/簡易宅配便の範囲を超える場合は、宅配便の着払いでお送りいたします。
※窓口交付をご希望の方は、申請時にお申し出ください。

６．開示・不開示のご連絡

開示・不開示の決定は、3～4週間程度かかります。
準備が整い次第、請求書を郵送します。請求書郵送の事前連絡は行いませんので、ご注意ください。入金が確認でき次第、発送いたします。（振込手数料は申請者負担）。

（注）開示決定の連絡から6か月を経過し受領されない場合は、開示請求は取消となります。


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7．受付、問い合わせについて

受付時間：月曜日～金曜日　9：00～16：00　土曜日（第2土曜日を除く）9：00～12：00
（但し、祝祭日・第2土曜日・5月15日（創立記念日）・12月29日～1月3日（年末年始）を除く）
電話番号：03-5923-3111

送付先住所：〒177-8521　東京都練馬区高野台3-1-10　
順天堂大学医学部附属練馬病院　事務部総務課