診断書・証明書のお申込み
診断書・証明書のお申込み
文書受付
患者さんの申請に基づく他院への紹介状（診療情報提供書）・当院書式の診断書・年金診断書・生命保険診断書・身体障害者診断書・各種所定用紙 等をご希望の方は文書受付にてお申し込みください。| 設置場所 | 1号館2階 外来会計カウンター内 | |
| 受付時間 | 平日 |
9：00～17：00 |
| 土曜日 （第2土曜日除く） |
9：00～12：30 | |
郵送でのお申し込みについて
- 原則、郵送でのお申し込みは受け付けておりませんが、来院が難しい場合は、お問い合わせください。
- 保険会社等の代理人による郵送でのお申し込みは、事前にお問い合わせください。
申し込み時に必要なもの
1.ご本人が申し込まれる場合①診察券（マイナ保険証）
②文書料・郵送料
2.ご家族等が申し込まれる場合
①患者さんの診察券（健康保険証）
②申し込まれる方の身分証明書
（患者本人が死亡している場合、患者さんとの続柄を確認できる書類（戸籍謄本等））
③文書料・郵送料
3.保険会社等の代理人が申し込まれる場合
①ご本人から申込者への委任状又は同意書
②申し込まれる方の身分証明書
③文書料・返信用封筒または郵送料※所定の書式をお持ちください。
申し込み方法
１ 文書受付内に設置してある番号札をお取りいただき、番号が呼ばれるまでお近くの場所でお待ちください。（その他文書に関するお問い合わせも番号札を取ってお待ちください。）２ 文書申込書に必要事項をご記入いただき、文書の確認後、申込用紙の控えをお渡しいたします。控えは、文書受取やお問い合わせの際に必要となりますので保管をお願いします。
３ 文書料金・郵送料金は先払いです。お申込み後、自動精算機または支払い窓口でお支払いください。出来上がった文書は原則、配達記録の残るレターパックライトでお送りします。
お申し込み時の注意事項
●ご本人の都合による申請の取り消しはできません。
その場合の料金は申請者負担となります。
●下記の文書は、作成前に診察や測定・検査が必要になる場合があります。詳しくは、診察時担当医にご相談ください。
・身体障害者診断書・意見書
・臨床調査個人票
・国民年金・厚生年金保険診断書（新規・更新）
・公害健康被害認定患者主治医診断報告書
・自動車損害賠償責任保険後遺症診断書
・施設入所のための健康診断書
・補装具診断書意見書 など
●【生命保険会社用診断書・証明書】
指定書式がございますので、あらかじめ保険会社からお取り寄せのうえお申込みください。
未来日の証明ができませんので、退院日が決まった後にお申込みください。
●【傷病手当金請求書】
事前に、証明期間をご確認ください。初診日前や未来の日付は証明できませんのでご了承ください。
●入院中に転科された（診療科が変わった）場合は、入院された科ごとに作成しますので、診療科ごとに文書のご用意をお願いいたします。
●連絡先は、日中に連絡がとれる電話番号をご記入ください。
お申し込みからお渡しまでの流れ
１．文書料金のお支払い状況を確認後、書類作成業務に入ります。おおむね2～3週間程度のお時間をいただいておりますが、文書の内容や担当 医によって作成に要する期間が異なりますので、ご了承ください。２．文書の受付からお渡しまで
各種文書料金と郵送料
文書料金は以下の一覧表をご参照ください。文書料金・郵送料金 改定のお知らせ
以下の文書は、２０２６年１月４日受付分より文書料金の価格を改定となります。
臨床調査個人票 | |
| 改定前 | 3,300円（税込） |
| 改定後 | 5,500円（税込） |
お問い合わせ先
文書受付
電話番号 |
03-5923-3111 音声ガイダンス⑤ | |
受付時間 |
平日 |
9：00～17：00 |
土曜日 （第2土曜日除く） |
9：00～12：30 | |