妊娠リスクチェック（妊娠初期リスク自己評価表）
妊娠リスクスチェック（妊娠初期リスク自己評価表）
| セミオープンシステムの対象者は、基本的には「0～1点（低リスク）」の方ですが、当院受診後にセミオープンシステムの利用が可能な場合もあります。「2点以上（中／ハイリスク）」の方は、まず当院を受診してください。 |
□16-34 歳:0 点 □35-39 歳:1 点 □15 歳以下:1 点 □40 歳以上:5点
２． これまでにお産をしたことがありますか？
□はい:0 点 □いいえ初めての分娩です:1点
３．身長は150cm以上ですか？
□はい:0 点 □いいえ 150cm未満です:1点
４．妊娠前の体重は何kgですか？
□65kg未満:0 点 □65-79kg:1 点 □80-99kg:2 点 □100kg以上:5点
５．タバコを1日20本以上吸いますか？
□いいえ:0 点 □はい:1点
６． 毎日お酒を飲みますか？
□いいえ:0 点 □はい:1点
７． 抗向精神薬を使用していますか？
□いいえ:0 点 □はい:2 点
８．これまでに下記事項に当てはまる項目があればチェックしてください ※チェック数×１点
□高血圧はあるが薬は服用していない
□先天性股関節脱臼
□子宮がん検診での異常(クラス IIIb 以上)があるといわれた
□肝炎
□心臓病があるが激しい運動をしなければ問題ない
□甲状腺疾患があるが症状はない
□糖尿病があるが薬は服用も注射もしていない
□風疹の抗体がない
９．これまでに下記事項に当てはまる項目があればチェックしてください ※チェック数×２点
□甲状腺疾患があり管理不良
□SLE
□慢性腎炎
□精神神経疾患
□気管支喘息
□血液疾患
□てんかん
□Rh 陰性
１０． これまでに下記事項に当てはまる項目があればチェック してください ※チェック数×５点
□高血圧で薬を服用している
□心臓病があり少しの運動でも苦しい
□糖尿病でインスリンを注射している
□抗リン脂質抗体症候群といわれた
□HIV 陽性
１１． これまでに下記事項に当てはまる項目があればチェック してください ※チェック数×１点
□子宮筋腫
□子宮膣部の円錐切除術後
前回妊娠時に
□妊娠高血圧症候群軽症(血圧が 140/90 以上 160/110 未満)
□産後出血多量(500ml 以上)
□巨大児(4000g 以上)
１２．これまでに下記事項に当てはまる項目があればチェック してください ※チェック数×２点
□巨大子宮筋腫 □子宮手術後 □2 回以上の自然流産
□帝王切開 □早産 □死産 □新生児死亡
□児の大きな奇形 □2500g 未満の児の出産
１３．これまでに下記事項に当てはまる項目があればチェック してください ※チェック数×５点
□前回妊娠に妊娠高血圧症候群重症(血圧が 160/110 以上）
□常位胎盤早期剥離
１４．今回不妊治療は受けましたか？
□いいえ:0点
□排卵誘発剤の注射:1点
□体外受精:2点
１５． 今回の妊娠は
□予定日不明妊娠:1点
□減数手術を受けた:1点
□長期不妊治療後の妊娠:2 点
１６．今回の妊婦健診について
□28週以降の初診:1点
□分娩時が初診:2点
１７．赤ちゃんに染色体異常があるといわれていますか？
□いわれていない:0 点
□疑いがある:1 点
□ 異常が確定している:2点
１８．妊娠初期検査で下記の異常があるといわれていますか？
□B型肝炎陽性:1点
□性感染症(梅毒,淋病,外陰ヘルペス,クラミジア)の治療中:2 点
| ☆１～１８の点数の合計をしてみてください。 0～1点… 現在のところ大きな問題はありません。（低リスク） 2～3点… ハイリスク妊娠に対応可能な病院と密接に連携している施設での妊婦健診、分娩を考慮して下さい。（中リスク） 4点以上… ハイリスク妊娠に対応可能な病院での妊婦健診、分娩の必要性について主治医と相談して下さい。（ハイリスク） |